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人间鼠疫的诊治方案

发布时间:2019-12-06 作者:

、鼠疫的传播

(一)概述

1.鼠疫一种自然疫源性疾病。

2.国境检疫传染病。

3.《中华人民共和国传染病防治法》甲类传染病。

(二)病原学。

1.鼠疫耶尔森菌,又名鼠疫杆菌或鼠疫菌。

2.革兰染色阴性、两端钝圆、两极浓染的短小杆菌。

3.最适生长温度为28-30℃,最适pH值为6.9-7.1。

4.对紫外线、高温和常用化学消毒剂敏感。

(三)流行病学。

1.传染源。

1)鼠疫染疫动物。

2)鼠疫患者。

2.传播途径。

1)经跳蚤叮咬传播。

2)经直接接触传播。

3)经飞沫传播。

4)实验室感染。

(四)鼠疫染疫动物。

自然感染鼠疫的动物都可以作为人间鼠疫的传染源(据统计,世界上有300多种)。

1.主要为啮齿类动物(鼠类、旱獭等)。

2.野生食肉类动物(狐狸、狼、猞猁、鼬等)。

3.野生偶蹄类动物(黄羊、岩羊、马鹿等)。

4.家养动物(犬、猫、藏系绵羊等)。

鼠疫临床表现。

潜伏期多为2-3天(1-6天),个别病例可达8-9天。

(一)腺鼠疫。

1.最多见。

2.在发病的同时或1-2天内出现淋巴结肿大,可以发生在任何被侵犯部位的所属淋巴结,以腹股沟、腋下、颈部等为多见。

3.主要特征表现为淋巴结迅速弥漫性肿胀,大小不等,质地坚硬,疼痛剧烈,与皮下组织粘连,失去移动性,周围组织亦充血、出血。

4.由于疼痛剧烈,患侧常呈强迫体位。

(二)肺鼠疫。

1.原发性肺鼠疫。

1)发病急剧,寒战、高热,体温达40-41℃,脉搏细速,呼吸促迫,呼吸频率25次/分钟或更快。

2)病人颜面潮红、眼结膜充血,由于缺氧,口唇、颜面、四肢及全身皮肤发绀。

3)患病初期干咳,继之咳嗽频数,咳出稀薄泡沫痰,痰中混血或纯血痰。

4)受累的相应肺叶可以叩及到局限性浊音,而且随着病情加重,浊音界迅速扩大。

5)肺部听诊有散在(包括干性、湿性或捻发音)。

2.继发性肺鼠疫。

1)发病之前,往往有腺鼠疫或败血型鼠疫的症状。

2)当继发肺鼠疫时,常表现为病势突然增剧,出现咳嗽、胸痛、呼吸困难,鲜红色泡沫样血痰。

*若不及时给予有效治疗,肺鼠疫病人多于发病2-3天内死亡。

(三)败血型鼠疫。

恶寒、高热、剧烈头痛、谵妄、神志不清、脉搏细速、心律不齐、血压下降、呼吸促迫,广泛出血,如皮下及黏膜出血、腔道出血等,若不及时抢救常于1-3天内死亡。

(四)其他类型鼠疫

包括肠鼠疫、脑膜炎型鼠疫、眼鼠疫和皮肤鼠疫等,均较为少见。

鼠疫诊断及治疗

(一)实验室检查。

1.血常规:外周血白细胞总数大多升高,常达20-30×10^9/L以上,以中性粒细胞为主。

2.凝血功能:DIC。

3.脑脊液:化脓、出血等。

(二)胸部影像学。

1.早期可见肺内单一或多发的高密度阴影,分布在多个叶段。

2.随着病情进展,可迅速发展为双肺大片实变,甚至“白肺”。

(三)病原学特异性检查。

淋巴结穿刺液、血液、痰液,咽部或眼分泌物等标本培养分离、核酸检测(PCR)、F1抗原及血清F1抗原的抗体检测。

(四)我国鼠疫诊断分类(鼠疫诊疗方案2011年版)。

1.急热待查:有临床表现。

2.疑似鼠疫患者:急热待查患者具有动物或患者接触;或 检出鼠疫F1抗原。

(五)确诊病例。

1.分离到鼠疫菌。

2.或PCR核酸阳性+检出鼠疫F1抗原阳性。

3.或鼠疫F1抗原的抗体滴度呈4倍及以上升高。

*因为胶体金方法假阳性率较其他方法高,胶体金方法检测阳性的标本要用酶联免疫吸附试验、反相间接血凝试验核实。

(六)鉴别诊断

1.急性淋巴结炎、土拉菌病、淋巴结核。

2.大叶性肺炎、吸入性炭疽。

3.其他病原体感染所致的脓毒症。

(七)治疗。

1.治疗原则。

1)早期、联合、足量抗菌治疗是鼠疫成功救治的关键。

2)对症支持治疗、维持水电解质平衡、器官功能支持治疗。

2.一般治疗与病情监测。

(八)、鼠疫病原治疗。

1.腺鼠疫:链霉素首次1g,以后0.5-0.7g,q4hq6h肌注2-4g/d10-20

2.肺鼠疫:链霉素首次2g,以后1g,q4hq6h肌注4-6g/d10-20

(九)其他抗菌药物。

1.庆大霉素(GM)。

1)链霉素过敏或妊娠情况下使用。

2)用法用量:成人5mg/kg,qd。

2.氯霉素。

1)有脑膜炎者,联合用药。

2)成人负荷量25-30mg/kg(最大剂量2g),然后每天50 - 60mg/kg(最大剂量4g),分成4次,静脉滴注。

3)临床症状好转,减量至每天25-30mg/kg。

3.四环素类。

1)四环素:成人:2g/d,q6h,口服;儿童(8岁及以上):25-50 mg/kg/d(2g/d),q6h,口服。

2)多西环素:成人:100mg,Bid;8岁及以上儿童:2.2mg/kg ,Bid(每次最大剂量100 mg)。

4.喹诺酮类:作为联合用药。

1)环丙沙星:成人400-600mg/d,静脉滴注,或500mg/d,口服,q12h,疗程10天。

2)左氧氟沙星:0.5gqd,静脉滴注。

3)莫西沙星:400mg,qd,静脉滴注。

(十)器官支持。

1.循环支持。

1)扩容。

2)去甲基肾上腺素:成人量0.1-1.0mg/kg/min,维持量2-4mg/min;儿童0.02-0.1mg/kg/min。

2.呼吸支持:氧疗、无创、有创呼吸支持。

3.肾脏支持:血液透析、CRRT。

4.弥漫性血管内凝血(DIC):替代治疗。

(十一)预防性服药。

1.四环素

1)成人1-2g/d;间隔6或12小时;口服;疗程7天。

2)儿童(8岁及以上25-50mg/kg/d;间隔6或12小时;口服;疗程7天。

2.多西环素。

1)成人100-200mg/d;间隔1224小时;口服;疗程7天。

2)儿童(8岁及以上100-200mg /d;间隔1224小时口服疗程7天。

3.复方新诺明(TMP/SMZ

1)成人1.6g/d;间隔12小时;口服;疗程7天。

2)儿童40mg/kg/d;间隔12小时口服疗程7天。

4.环丙沙星。

1)成人400mg/d;间隔12小时;口服;疗程7天。

2)儿童,在有其他抗菌素选择的情况下,儿童尽量避免使用

(十二)出院要求。

1.体温恢复正常,一般症状消失,可考虑出院。不同病型者还需达到下列要求。

1)腺鼠疫患者,肿大的淋巴结仅残留小块能够移动的硬结,或完全触碰不到,全身症状消失后,观察3-5天,病情无复发。

2)肺鼠疫患者,体温恢复正常,一般症状消失,血、痰及咽部分泌物连续3次以上鼠疫菌检验阴性(每隔3天做鼠疫菌检验1次)。

3)败血型和其他类型鼠疫患者,体温恢复正常,一般症状消失,血液连续3次以上鼠疫菌检验阴性(每隔3天做鼠疫菌检验1次)。

医院感染控制

(一)报告。

我国人间鼠疫监测和救治实行首诊医师负责制。发现疑似或确诊鼠疫患者,应在2小时内进行网络直报。

(二)隔离。

坚持就地、就近原则,对疑似或确诊病例分别予以单间隔离,有条件收入负压病房。

(三)个人防护。

1.凡接触鼠疫或疑似鼠疫患者的人员,在标准预防基础上,采取加强防护,主要包括防护眼镜、防护服、N95口罩、手套、鞋套等。

2.行气管插管、气管切开等操作时,将N95口罩、防护眼镜升级为呼吸头罩或全面型呼吸防护器(符合N95或FFP2级标准的滤料)。同时,严格个人防护装备的穿脱顺序,注意手卫生。

(四)PPE穿戴与脱摘流程

1.洗手-戴工作帽-戴医用防护口罩(N95漏气试验)-穿医用防护服(脱鞋后-戴乳胶手套(内层-戴护目镜-穿一次性防水隔离衣(必要时-戴乳胶手套(外层-穿靴套,鞋套-检查(确保防护到位,无遗漏,便于工作)

2.使用消毒湿巾清除可见污物-手卫生并待干1分钟-脱鞋套-手卫生并待干1分钟-脱隔离衣连同外层手套-手卫生并待干1分钟-摘护目镜(注意双手不可碰触面部及口罩外面)-手卫生并待干1分钟-脱防护服连同内层手套、靴套(脱去手套后双手不可再碰触防护服外侧面)-手卫生并待干1分钟-摘医用防护口罩(N95)-摘帽子-洗手

(五)预防鼠疫“三要”和“三不要”。

1. “三要”。

1)发现病(死)旱獭和其他病(死)动物要报告。

2)发现鼠疫病人或疑似鼠疫病人应立即报告。

3)发现原因不明的急死病人应立即报告。

2. “三不要”。

1)不接触、不剥皮、不煮食病(死)旱獭和其他病(死)动物。

2)不在旱獭洞周围坐卧休息,以防跳蚤叮咬。

3)不到鼠疫病人或疑似鼠疫病人家中探视护理或死者家中吊丧。



   鼠疫防治小贴士

 

发热要问三句话:

您周围的人还有发热的吗?

您发热前接触过发热的病人吗?

您发热后接触您的人有发热的吗?

 

发热关注三件事:

(白)细胞、肺炎和淋巴(结)

 

鼠疫高危几件事:

牧区、职业和宠物

老鼠、旱獭、(野)兔、狼、(野)羊

 

鼠疫识别三句话:

淋巴(结肿大)、肺炎和多(人)发(病)

 

鼠疫防控三句话:

隔离、甄别、快报告

 

鼠疫处置三部曲

隔离、采样加治疗

 

鼠疫防护

口罩、帽子、隔离衣,手套、(防护)眼镜不能少

 

鼠疫治疗

首选链霉(素)或庆大

可加多西和左氧

 

 

 

 

 

 

 

 




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