职工基本医疗保险门诊统筹一问一答

一、门诊统筹报销起付线、最高支付限额如何计算？

自2024年1月1日起，职工门诊统筹起付标准为：

1. 在职职工门诊统筹政策范围内医疗费用年度起付标准三级医疗机构500元、二级医疗机构300元、一级医疗机构200元。起付标准按自然年度累计计算，最高不超过500元。

2. 退休人员门诊统筹政策范围内医疗费用年度起付标准三级医疗机构300元、二级医疗机构200元、一级医疗机构50元。起付标准按自然年度累计计算，最高不超过300元。

3. 一个年度内最高支付限额为：在职职工4000元、退休人员5000元，门诊统筹定点零售药店最高支付限额2000元，与门诊统筹定点医疗机构共用年度最高支付限额。

参保职工在门诊统筹定点医药机构、异地二级以上定点医疗机构就医购药时必须刷医保卡或使用医保电子凭证识别，方可累计起付线，非门诊统筹定点医药机构门诊费用不参与累计。

二、职工医保门诊费用可以报销多少？

1.在职职工在三级、二级、一级医院（含社区服务中心、乡镇卫生院）就医，政策范围内报销比例分别是50%、60%、70%

2.退休人员在三级、二级、一级医院（含社区服务中心、乡镇卫生院）就医，政策范围内报销比例分别是55%、65%、75%

3.在定点零售药店凭医疗机构处方购药发生的费用报销比例：在职职工60%、退休人员65%

4.异地三级医疗机构报销比例在职职工50%、退休人员55%，异地二级医疗机构报销比例在职职工60%、退休人员65%

三、到异地门诊看病怎么报销，需要办理备案吗？

我市参保职工在异地（包头市外）二级及以上定点医疗机构就医可享受门诊统筹报销，就医时持本人医保卡或医保电子凭证直接结算无需进行异地就医备案。

四、无法享受门诊统筹待遇的原因？

1.是医保欠费、断缴，会影响报销。广大参保群众要按时足额缴纳医疗保险费，才能正常享受医保待遇。

2.是享受门诊慢性病、门诊特殊用药待遇的人员不重复享受普通门诊报销待遇。我市部分病种门诊慢性病待遇高于职工门诊统筹待遇的，参保职工可根据自身情况进行选择。

3.是非门诊统筹定点医药机构发生的门诊费用不享受门诊统筹待遇。

4.超《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》范围的购药及超《内蒙古自治区医疗服务项目规范与价格》规定的医疗费用，均不能纳入门诊统筹报销。

五、按照自治区医疗保障局关于《内蒙古自治区医疗保障局关于调整门诊诊察费收费及支付政策的通知》內医办字【2024】97号文件要求，2024年10月20日开始执行。对参保职工和居民门诊诊察费收费及支付政策进行调整，具体调整事项如下：

1. 普通疾病或慢性病仅开处方药请挂“简易方便门诊”。

2. 取消职工医保门诊诊察费单行支付政策，纳入职工医保门诊统筹待遇保障范围。（三级医疗机构职工门诊统筹起付线在职500元，退休300元，纳入统筹的费用超过起付线后在职报销比例50%，退休报销比例55%）

3. 3.保留三级医疗机构居民医保门诊诊察费单行支付政策，报销比例调整为50%。

4. 跨省异地就医门诊诊察费不实行单行支付。